ADRESSE MAIL
NUMERO DE TELEPHONE
QUESTION 1
QUEL EST VOTRE POIDS? (EN KG)
QUESTION 2
QUELLE EST VOTRE TAILLE? (EN CM)
QUESTION 3
QUEL EST VOTRE AGE? QUESTION 4
QUELLE EST VOTRE PROFESSION? QUESTION 5
COMBIEN DE RÉGIMES AVEZ VOUS EFFECTUÉ AU COURS DE VOTRE VIE? Questionnaire alimentaire nutrition et diététique. QUESTION 6
QUEL EST VOTRE SEXE? QUESTION 8
AVEZ VOUS DES ENFANTS? QUESTION 9
SI OUI, COMBIEN AVEZ VOUS D'ENFANTS? QUESTION 11
SI VOUS AVEZ COCHÉ LA CASE "CANCER", VEUILLEZ PRÉCISER SA LOCALISATION
QUESTION 13
PRATIQUEZ VOUS UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE? QUESTION 14
VOUS PRENEZ UN PETIT DÉJEUNER
QUESTION 15
SI VOUS PRENEZ UN PETIT DÉJEUNER, VEUILLEZ PRÉCISER L'HEURE MOYENNE LAQUELLE VOUS LE CONSOMMEZ
QUESTION 16
VOUS PRENEZ UN DÉJEUNER
QUESTION 17
SI VOUS PRENEZ UN DÉJEUNER, A QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE? QUESTION 18
VOUS PRENEZ UN GOUTER
QUESTION 19
SI VOUS PRENEZ UN GOÛTER, À QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE? QUESTION 20
VOUS PRENEZ UN DÎNER
QUESTION 21
SI VOUS PRENEZ UN DÎNER, À QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE?
Questionnaire Alimentaire Nutrition Et Diététique
Ces bilans micronutritionnels sont recommandés lorsque les bilans classiques ne mettent en évidence aucune perturbation particulière. Ils permettent également de mesurer précisément l'impact du changement alimentaire et de la complémentation proposés par le médecin. Quelques exemples d'explorations biologiques:
Les dosages pour préciser les déficits: fer, iode, vitamine D, sélénium, le coenzyme Q10… Les dosages pour évaluer le niveau de perturbation digestive: Défensines 2, calprotectine, IgA sécrétoires, …. Les évaluations du stress oxydatif: la SOD, la GPX, les anticorps anti LDL oxydés… L'évaluation des consommations et des besoins en oméga 3 et oméga 6: le Profil des Acides Gras Erythrocytaires. Les outils d’évaluation nutritionnelle globale : alimentation, activité physique et sédentarité | PromoSanté IdF. L'évaluation des déficits en neurotransmetteurs: le Profil Urinaire des Neurotransmetteurs. Les résultats de ces explorations sont exprimés sous la forme de graphiques qui permettent au patient de comparer son résultat à celui de la moyenne des personnes de son sexe et de sa tranche d'âge. Précises et fiables, les explorations biologiques représentent un véritable atout pour le diagnostic en micronutrition mais certaines peuvent présenter un coût élevé pour le patient quand elles ne sont pas prises en charge par les caisses d'Assurance Maladie.
Questionnaire Alimentaire Nutrition Program
QUESTION 42
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LÉGUMES CUITS? QUESTION 43
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LÉGUMES CRUS? QUESTION 44
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES FRUITS? QUESTION 45
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES PRODUITS SUCRÉS, HORMIS LES FRUITS? Questionnaire alimentaire nutrition program. QUESTION 46
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES HUILES VÉGÉTALES? QUESTION 47
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DU BEURRE? QUESTION 49
LE PLAT PRINCIPAL DE VOTRE REPAS EST SERVI DANS UNE GRANDE ASSIETTE DE TAILLE CLASSIQUE. IL REMPLI
QUESTION 50
VOUS NE POUVEZ PAS TERMINER VOTRE REPAS SANS UN DESSERT
QUESTION 55
VOUS N'AVEZ JAMAIS LA SENSATION D'AVOIR FAIM
QUESTION 57
VOUS MANGEZ SOUVENT PAR HABITUDE, PARCE QU'IL EST L'HEURE
QUESTION 59
ÊTES VOUS DISPOSÉ À CHANGER VOS HABITUDES POUR ATTEINDRE VOTRE OBJECTIF?
Questionnaire Alimentaire Nutrition System
Quelles couleurs sont prédominantes dans votre assiette et dans votre réfrigérateur? Le vert correspond aux légumes, le blanc ou le brun aux produits céréaliers, etc. Exemple de réponse: mon assiette est souvent blanche parce qu'il y a beaucoup de pâtes blanches au menu. Il manque de la couleur comme du vert et de l'orangé! Avez-vous des « aliments interdits » que vous ne vous permettez pas de manger? Si c'est le cas, pourquoi sont-ils interdits? Exemple de réponse: non, je consomme certains aliments avec modération sans avoir de remords ou me sentir mal à l'aise. Quels sont les avantages et les désavantages associés à votre démarche de changer (pour le mieux) vos habitudes alimentaires? Exemple de réponse: le plus grand avantage, selon moi, serait de me sentir mieux dans ma peau. Mini-questionnaire sur l'alimentation. Par contre, j'ai vraiment la dent sucrée, alors il va être difficile pour moi de devoir diminuer ma consommation de biscuits sucrés. Et maintenant, conservez vos réponses et après 75 jours, refaites le test et comparez vos résultats.
Questionnaire Alimentaire Nutrition Des
Oui Non Question 26 Selon toi, quels genres de problèmes de santé la malbouffe peut-elle entraîner? si oui, lesquels? Question 27 Est ce que tu te sens bien "dans ta peau"? Oui, beaucoup Oui, un peu Non, très peu Non, pas du tout Question 28 Es-tu content(e) de ce que tu es et ce que tu peux faire physiquement? Oui, beaucoup oui, un peu Non, très peu Non, pas du tout Question 29 Quelle image as-tu de ton corps? Normale Trop maigre Maigre Grosse Trop grosse Question 30 As-tu des complexes? si oui, pourquoi? Question 31 Comment réagis-tu face au stress? Questionnaire d'enquête sur l'alimentation chez les adolescents | 222138. Je fais de l'exercice physique Je manges plus que d'habitude Je manges moins que d'habitude Je fume Question 32 Selon toi, avoir de bonnes habitudes alimentaires permettent de: Se sentir bien dans sa peau Avoir confiance en soi éviter des problèmes de surpoids Mieux dormir Avoir de meilleurs résultats scolaires Raconter de meilleures blagues Question 33 As-tu hontes de tes habitudes alimentaires? Oui Non Commentaires Question 34 Si oui, aimerais-tu les changer?
Pour les patients: questionnaire fonctionnel et nutritionnel
Ce questionnaire permet de dresser l'état des lieux de:
vos habitudes alimentaires
votre mode de vie
vos ressentis
Il permet au praticien de réaliser une exploration très détaillée de:
l'équilibre des neuro-transmetteurs,
la qualité de peau- cheveux – ongles,
la sphère génito-urinaire,
la sphère digestive,
les signes infectieux,
les douleurs articulaires,
le statut cardio-vasculaire,
le statut osseux,
l'équilibre acido-basique,
le statut en acides gras,
et la protection et la communication cellulaires. Questionnaire alimentaire nutrition plan. 1/ Répondez au questionnaire en ligne, il sera alors transmis automatiquement au pôle nutrition du laboratoire SYNLAB-BARLA pour son exploitation, au tarif de 15 euros. 2/ Lorsque le laboratoire réalise l'exploitation de vos réponses vous recevez un SMS vous indiquant vos logins de connexion au serveur de résultats. Connectez -vous et réglez 15 euros en ligne. 3/ Consultez et téléchargez votre rapport d'évaluation:
synthèse de vos différents équilibres fonctionnels,
analyses biologiques à réaliser pour l'exploration de vos déséquilibres
et vos premières recommandations alimentaires et d'hygiène de vie.